Leiðbeiningar um frágang sjúkraskráa

Síðast uppfært: 15.09.2022.

1. Ábendingar til heilbrigðisstarfsmanna við upphaf stofureksturs

Þegar heilbrigðisstarfsmaður hefur einkarekinn stofurekstur er gott að hafa í huga að sjúkraskrár sem verða til við starfsemina eru varðveisluskyldar skv. lögum nr. 77/2014, um opinber skjalasöfn og lögum nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Það getur því verið gott strax frá upphafi að huga að því hvernig best sé að haga skjalavörslunni til að auðvelda frágang skjalanna seinna meir.

Í leiðbeiningum um afhendingu og frágang sjúkraskráa frá einkastofu eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns má sjá hvaða kröfur eru gerða til frágangs og skráningar. Meðal annars kemur fram að ef notast er við rafrænt sjúkraskrárkerfi að einhverjum hluta eða upplýsingar skráðar rafrænt, t.d. í word skrár, þarf að prenta öll þau gögn út sem eiga heima í pappírssjúkraskrám einstaklinga, sbr. . Það getur því verið gott að setja sér vinnureglur um hvernig útprentunum skuli háttað, t.d. að það sé gert jafnóðum. Getur það sparað mjög vinnu við frágang þegar rekstri er hætt.

Ef ekki er notast við rafrænt sjúkraskrárkerfi er einnig gott að hafa í huga að óskað er eftir rafrænum nafnalista yfir sjúklinga þegar sjúkraskrársafn er afhent til Landlæknis. Það auðveldar mikið vinnuna ef slík skrá er haldin frá upphafi í stað þess að útbúa hana síðar, jafnvel eftir margra ára starfsemi.

Til þess að tryggja langtímavarðveislu skjala er nauðsynlegt að fjarlægja bréfaklemmur, plast og hvað eina sem getur skaðað og skemmt skjölin til lengri tíma litið. Það getur því verið mjög vinnusparandi að hafa það strax í huga og lágmarka notkun bréfaklemma, plastvasa o.þ.h. eins og kostur er.

2. Afhending og frágangur sjúkraskráa frá einkastofu/starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns

Hér á eftir er farið yfir ferlið varðandi frágang sjúkraskráa hvort sem það er til Embætti landlæknis eða á opinbert skjalasafn. Farið er yfir undirbúning afhendingarinnar, skráningu, frágang og merkingu umbúða.

2.1 Afhending sjúkraskráa til Embættis landlæknis

Þegar heilbrigðisstarfsmaður hættir störfum á einkarekinni starfsstofu og rekstri sjúkraskrárkerfis er hætt skal flytja sjúkraskrár sem þar hafa verið vistaðar til Embættis landlæknis sbr. 10. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár. Landlæknir getur ákveðið, með samþykki sjúklings eða umboðsmanns hans, að sjúkraskrár sem fluttar hafa verið til hans skuli vistaðar í sjúkraskrárkerfi annarrar heilbrigðisstofnunar eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanna eða í sameiginlegu sjúkraskrárkerfi. Í 11. gr. sömu laga er kveðið á um að ákvæði laga nr. 77/2014 um opinber skjalasöfn gildi um afhendingu þeirra, varðveislu og aðgengi. Gert er ráð fyrir að sjúkraskrár séu varðveittar í sjúkraskrárkerfi heilbrigðisstofnana og starfsstofa heilbrigðisstarfsmanna á meðan sjúklingurinn lifir en sjúkraskrár látinna einstaklinga séu varðveittar á Þjóðskjalasafni Íslands. Embætti landlæknis mun svo sjá um að afhenda Þjóðskjalasafni Íslands sjúkraskrár til varanlegrar varðveislu.
Það er með öllu óheimilt að farga sjúkraskrám, sbr. 24. gr. laga nr. 77/2014 um opinber skjalasöfn.

2.2 Undirbúningur afhendingar

Þegar heilbrigðisstarfsmaður hættir störfum skal ganga frá sjúkraskrám og skrá þær á viðeigandi hátt. Eftirfarandi eru leiðbeiningar um frágang og skráningu sjúkraskráa til afhendingar til Landlæknisembættis.

1. Þar sem stuðst er við sjúkraskrá á pappír skal prenta út öll þau gögn sem eiga heima í sjúkraskrá einstaklings úr sjúkraskrárkerfi og leggja upp í viðkomandi sjúkraskrá.
2. Skjölin á að afhenda í viðurkenndum umbúðum/skjalaöskjum. (sjá lista yfir umbúðir hér)
3. Hreinsa skal burt allar bréfaklemmur, plast og annað er gæti skaðað skjölin áður en gengið er frá þeim í umbúðir.
4. Hverja skjalaöskju á að merkja með heiti heilbrigðisstarfsmanns/starfsstofu og tölustaf (númer öskju sem er hlaupandi tala). Notið blýant.
5. Heiti heilbrigðisstarfsmanns/starfsstofu, númer öskjunnar og innihald hennar er skráð á geymsluskrárblaðið.
6. Með innihaldi er átt við að skrá á upphafsstafi einstaklinganna sem sjúkraskrárnar í öskjunni ná yfir, t.d. A-D, ef læknir hefur raðað þeim í stafrófsröð, eða geta þess kerfis sem notað hefur verið ef það er annað en nöfn einstaklinganna, t.d. ef raðað er eftir fæðingardögum. Þetta er nauðsynlegt ef til afgreiðslu kemur út safninu síðar meir.
7. Á geymsluskrárblaðið á einnig að skrá það tímabil sem starfsstofan starfaði og aðsetur.
8. Áður en til afhendingar á sjúkraskrám látinna sjúklinga kemur verður að panta afhendingartíma hjá Embætti landlæknis.
9. Geymsluskráin skal fylgja afhendingu skjalanna til Landlæknisembættis í tvíriti eða á rafrænu formi.
10. Æskilegt er að rafrænn nafnalisti yfir sjúklinga fylgi afhendingu skjalanna.

2.3 Leiðbeiningar um frágang

Sjúkraskrár eru sérstakur skjalaflokkur og ætti að ganga frá öllum sjúkraskrám sem einni heild og halda þannig í röðunina sem notast var við þegar sjúkraskrárnar voru í notkun. Algengast er að sjúkraskrám hafi verið raðað í stafrófsröð eftir nafni sjúklings eða í kennitöluröð eftir fæðingardegi sjúklings. Hvernig sjúkraskránum er raðað þarf að koma fram í geymsluskrá. Hverri örk er gefið hlaupandi númer innan hverrar öskju og fær sér færslu í geymsluskránni.

Með frágangi skjalasafns er m.a. átt við að fjarlægja á fyrirferðamiklar skjalamöppur, plastmöppur, bréfaklemmur og teygjur. Einnig er rétt að fjarlægja aukaeintök af gögnum og hefti (heftivír) eftir því sem kostur er. Mælt er með því að nota sýrulausar arkir í stað bréfaklemma eða plasts til þess að halda saman skjölum sem eiga saman.

Skjölunum skal komið fyrir í sýrulausum öskjum. Öskjurnar eru til hlífðar skjölunum og eru úr efni sem eyðileggur ekki skjölin. Mikilvægt er að velja umbúðir sem eru hvað næst skjölunum í stærð.

Á vef Hvítlistar er að finna lista yfir þær umbúðir sem Þjóðskjalasafn hefur jafnan til sölu. Athugið að fylla öskjurnar án þess að yfirfylla þær. Að hafa öskjurnar yfirfullar fer bæði illa með skjölin og umbúðirnar. Einnig er mikilvægt að hafa í huga að skjöl í hálftómum öskjum njóta ekki stuðnings ef öskjum er raðað upp á rönd og fara því með tímanum að beyglast. Ef ekki er hægt að fylla öskjuna er gott ráð að krumpa pappír saman og leggja ofan á skjölin sem eru í öskjunni til að gefa þeim stuðning.

Auðkennið skjalaflokkinn með bókstaf og skráið í geymsluskrá. Auk auðkennis skal gefa hverri öskju hlaupandi númer innan skjalaflokksins, t.d. S/1, S/2. Ef um er að ræða fleiri en einn skjalaflokk í skjalasafninu skal athuga að byrja alltaf á öskjunúmeri 1 þegar byrjað er á nýjum skjalaflokki.

Skjalasafn er skráð í geymsluskrá en þar á að koma skýrt fram hvaða skjöl eru í hverri öskju. Að öllu jöfnu eru upplýsingar um hvert skjal í öskju ekki skráð heldur aðeins efnisinnihald hverrar arkar. Sem dæmi gæti verið ein örk í öskjunni og efnisinnihaldið gæti þá verið: Sjúkraskrár einstaklinga, A – D. Það gæfi til kynna að í öskjunni væri að finna sjúkraskrár einstaklinga í stafrófsröð. Við skráningu er gott að hafa í huga hvernig mun vera leitað í safninu í framtíðinni. Einnig er hægt að skrá hverja sjúkraskrá sem sérstaka færslu í geymsluskrá og fá þannig mjög ítarlega skrá yfir safnið. Ef ekki er hægt að skrá safn svo ítarlega er æskilegt að listi yfir þá einstaklinga sem eiga sjúkraskrár í safninu fylgi með safninu.

Hægt er að nálgast geymsluskrá á vefsíðu Þjóðskjalasafns <tengill> og fylla skjalið út í tölvu. Geymsluskráin er á excel sniðmáti. Óskað er eftir upplýsingum um nafn heilbrigðisstarfsmanns, t.d. nafn læknis, starfsheiti hans, heiti og heimilisfang starfsstofunnar sem heilbrigðisstarfsmaðurinn starfaði og tímabilið sem heilbrigðisstarfsmaðurinn starfaði þar. Sjá meðfylgjandi dæmi um excel skjalið:

Þá þarf að fylla út auðkenni öskjunnar, t.d. S/1, S/2 o.s.frv. og innihald hennar í þar til gerða reiti. Ef einhverjar athugasemdir eru við innihald öskjunnar, svo sem skemmdir á skjölunum og önnur frávik, má færa það í athugasemdareitinn.

Útfyllt geymsluskrá gæti litið svona út:

Einnig er hægt að færa geymsluskrár í rafrænan gagnagrunn og afhenda með skjalasafninu. Hægt er að fá einfalt geymsluskrárforriti hjá Þjóðskjalasafni afhendingaraðila að kostnaðarlausu og er það aðgengilegt á vef Þjóðskjalasafns með því að smella hér. Er þetta sjálfkeyranleg skrá í gagnagrunnsforritinu FileMaker. Æskilegt er að eftirfarandi upplýsingar komi fram í skránum:

1. Nafn heilbrigðisstarfsmanns og starfsheiti
2. Heiti starfsstofunnar, heimilisfang og starfstími starfsmannsins.
3. Auðkenni öskjunnar og númer hennar, t.d. S/1
4. Efnisinnihald

Nánari leiðbeiningar um notkun FileMaker forritsins er hægt að nálgast hjá starfsmönnum Þjóðskjalasafns.

Mikilvægt er að vanda frágang við gerð geymsluskráa og fylgja almennum og viðteknum reglum varðandi íslenskt mál, stafsetningu og notkun greinamerkja, t.d. punkts, tvípunkts, kommu og bandstriks. Samræmi skal hafa í geymsluskránni varðandi uppsetningu og orðalag þegar efni skjala er lýst, þ.e. nota samskonar orðalag og uppsetningu í allri skránni. Ef gerð er rafræn geymsluskrá getur ósamræmi í framsetningu torveldar tölvutæka leit í skránni. Forðast ætti að skammstafa orð og heiti nema þar sem hefð eða reglur leyfa. Slíkar skammstafanir hindra leitarbærni skráa þegar leitað er eftir efnisorðum í tölvu. Gott er að lesa geymsluskrána vandlega yfir og leiðrétta allar innsláttarvillur áður en skjalasafnið er afhent.

2.4 Merking og umbúðir

Samhliða því sem skjölin eru skráð í geymsluskrá eru skjalaöskjurnar merktar þegar þær eru orðnar fullar. Notið mjúkan blýant til að merkja öskjurnar. Eftirfarandi merking ætti að vera á skammhlið askjanna:

1. Nafn heilbrigðisstarfsmanns/heilbrigðisstofnunar
2. Númer öskjunnar, samsett úr auðkenni skjalaflokksins og hlaupandi númeri öskjunnar, t.d. S/1.

Lista yfir umbúðir sem Þjóðskjalasafn mælir með og hefur til sölu er að finna á vef Hvítlistar og hægt er að nálgast með því að smella hér. Gerð er krafa um að bæði umbúðir og arkir séu sýrulausar til að tryggja langtímavarðveislu skjalanna. Til eru nokkuð mismunandi stærðir umbúða og ætti því að vera hægt að fá öskjur sem henta flestum gerðum skjala. Ef um sérstakar stærðir skjala eru að ræða er hægt að hafa samband við Þjóðskjalasafn Íslands og fá leiðbeiningar um umbúðir. Algengustu umbúðir fyrir sjúkraskrár eru skjalaöskjur sem henta skjölum í A4 stærð og hægt er að fá í mismunandi dýpt eins og sést í listanum.

Með því að smella hér er hægt að horfa á myndband þar sem farið er yfir ferlið hvernig merkimiði er límdur á skjalaöskju.

3. Hugtakalisti

Hér er að finna útskýringu á helstu hugtökum sem farið hefur verið yfir í þessu leiðbeiningarrit. Smellið á hlekkina til lesa um hugtökin:

• Askja
• Geymsluskrá
• Skjal
• Skjalaflokkur
• Skjalamyndari
• Örk